Chlopňové náhrady

V súčasnosti už nie sú pochybnosti, že fibrózne, kalcifikované chlopne s regurgitáciou vyžadujú výmenu. Aj keď nijaká z chlopňových protéz (mechanické, bioprotézy) nie je ideálna, po ich implantácii často nastáva zlepšenie stavu a predĺženie života. Z mechanických chlopní sa najdlhšie používajú guľkové protézy a po nich diskové chlopne, ale v ich hemodynamickom účinku nie je podstatný rozdiel. Z bioprotéz sa v súčasnosti používajú xenotransplantáty, chlopne z perikardu, alebo allotransplantáty. Majú kratšiu životnosť ako mechanické chlopne pre degeneračné procesy v chlopňovom tkanive s postupnou kalcifikáciou. Zjavujú sa najmä v xenotransplantátoch u mladších pacientov, preto sa prestávajú používať u detí a mladých ľudí. Napriek stálym pokrokom v operačnej technike, pooperačnej starostlivosti a zlepšeným úpravám chlopňových protéz zostávajú komplikácie po nahradeniach chlopní príčinou morbidity a mortality. Komplikácie vznikajúce v súvislosti s nahradením chlopne sú všetky vážne, môžu ohroziť život pacienta, preto sa musia rýchlo rozpoznať a adekvátne liečiť (systémová artériová embolizácia, obštrukcia protézy trombom, dysfunkcia protézy, hemolytická anémia, infekčná endokarditída).

Tromboembolické príhody sú stále najdôležitejším problémom. Periférny embolus a chlopňová trombóza sa považujú za priamy následok protézy a jej časté pravdepodobné komplikácie sú všeobecne uznávané za prejavy tromboembolizmu. Výskyt tromboembolizmu je podhodnotený, pretože drobné embolizácie a prechodné ischemické ataky sa často prehliadnu, niekedy sa tromboembólia nerozpozná ani pri sekcii. Vyše 80 % klinicky evidentných embólií postihuje cerebrálne artérie alebo retinu a z nich vyše polovica má reziduálne neurogénne alebo vizuálne následky. Asi v 10 % nastáva smrť. Ostatné embolizácie sa klinicky manifestujú na periférnych artériách alebo v koronárnej cirkulácii (5-10 %). Výskyt tromboembólií ovplyvňujú niektoré rizikové faktory:

  1. model chlopne,
  2. anatomická lokalizácia chlopne,
  3. adekvátnosť antikoagulačnej liečby,
  4. fibrilačná arytmia predsiení,
  5. sínusový rytmus s veľkou ľavou predsieňou (>50 mm),
  6. predchádzajúce tromboembolizácie,
  7. ťažká dysfunkcia ľavej komory.

Ich výskyt sa vyjadruje percentom príhod na 1 pacienta za rok s ohľadom na model chlopne a anatomickú lokalizáciu. Pre biologické chlopne bez antikoagulač­nej liečby a pre najlepšie mechanické chlopne s antikoagulačnou liečbou v aortálnom ústí je výskyt tromboembólií menší ako 2 % na pacienta za rok a pri bioprotézach s antikoagulačnou liečbou alebo bez nej a pri najlepších mechanických chlopniach s antikoagulačnou liečbou v mitrálnej pozícii je výskyt asi 4 % na pacienta za rok. Biologické chlopne v aortálnej pozícii sú zriedkavo spojené s fatálnou embóliou alebo trombózou chlopne a pri nutnosti podávania antikoagu­lačnej liečby iba u 10 % pacientov majú prednosť pred mechanickými chlopňami. Biologické chlopne v mitrálnom ústí spôsobujú tiež nízky výskyt fatálnych embólií a chlopňových trombóz, ale výskyt nefatálnych embólií je rovnaký ako pri najlepších mechanických chlopniach. Pretože 40-60% pacientov s biologickou protézou potrebuje antikoagulačnú liečbu, majú biologické chlopne v mitrálnej pozícii len malú prednosť pred najlepšími mechanickými protézami. Nižší výskyt tromboembó­lií a nízky až nijaký výskyt chlopňovej trombózy je pri najnovších diskových protézach vyrobených z antitrombotického pyrolitkarbónového materiálu.

Pacienti po nahradení aortálnej chlopne majú zvyčajne menšie riziko tromboembólií ako pacienti s mitrálnou protézou; kombinované nahradenie aortálnej a mitrálnej chlopne poskytuje najvyššie riziko (zväčšený povrch dvoch náhradných chlopní, častejšia dysfunkcia ľavej komory a fibrilačná arytmia predsiení). Adekvát­na antikoagulačná liečba je veľmi dôležitá v prevencii tromboembólií. Definuje sa zväčša ako protrombínový čas predĺžený 1,5-2,5 (priemer 2) x kontrola. Všeobecne sa uvádza, že nedostatočná antikoagulačná liečba zvýšila výskyt tromboembólií až na 40 % prípadov. Fibrilačná arytmia predsiení priamo zvyšuje riziko, o čom svedčí zistenie, že embólia sa pri bioprotézach zjavuje najmä u pacientov s fibriláciou predsiení. Po operácii je preto potrebná konverzia fibrilačnej arytmie na sínusový rytmus a úsilie o jeho udržanie. Včasnou operáciou sa tiež predíde permanentnej chronickej fibrilačnej arytmii, čo treba vziať do úvahy najmä pri indikáciách na rekonštrukčné techniky. Veľká ľavá predsieň, prípadne nález trombu v nej, predchádzajúce embólie a dysfunkcia ľavej komory s poškodenou cirkuláciou sa všeobecne považujú za rizikové faktory, aj keď sa vždy nepotvrdila korelácia medzi nimi a výskytom pooperačných tromboembólií.

 

Please follow and like us:
0

Pridaj komentár

Vaša e-mailová adresa nebude zverejnená. Vyžadované polia sú označené *